ご予約

予約について

【本画面よりご予約】
ご利用日程やご利用される方の身体状況などお分かりになる範囲で、下記フォームにご記入の上、画面再下部の「予約確認」をクリックしてください。

【お電話でご予約】
お電話でご予約される場合は、0120-344-544へご連絡いただき、ご利用日程など下記内容をお伝えください。

【FAXでご予約】
サービス申込書をダウンロード、プリントアウトしていただき必要事項をご記入の上、FAXにてご送付ください。

FAX番号:045-228-1952 
申込書はこちら申込書PDF

ご利用お申し込みの際には、「看護サービス重要事項説明書」記載事項を必ずご確認ください。お申込みいただきました時点で、重要事項説明書記載事項に同意いただいたものとさせていただきます。

※通院サポートをご希望の際、ご自身が医師に対し、既往歴や症状など説明することが困難な場合、ご家族が『ナースアテンダント問診票』に医師に伝える事項をご記入ください。
当日の担当看護師に渡します。

申し込み関連書式一覧
PDF サービス申込書
PDF 個人情報同意書
PDF ナースアテンダント問診票
PDF 看護サービス(保険適応外)重要事項説明書

予約フォーム (の付いている項目は必ずご入力下さい。)

ご希望のサービス

ご希望の日時
開始日時
     
     
終了日時
     
     
ご希望の場所
開始場所

 
  都道府県    住所及名称 
終了場所
開始場所と同じ場合はこちらにチェックして下さい →
 
 
  都道府県    住所及名称 
「ナースアテンダントサービス」
ご利用お見積金額
(消費税込) 見積金額計算

注:長時間サービスご希望の場合、ご利用料は別途ご相談ください。

サービス対象者様の情報 
の付いている項目は必ずご入力下さい。)

お名前
ふりがな
住所
性別
年齢  歳
身長  cm
体重  kg
サービス対象者様の身体状況
当日担当させていただく看護師に伝えます、差し支えの無い範囲でお答えください。
「通院サポート」など対象者様の身体状況を詳しく伝える必要がある時、「個人情報利用同意書」にご署名を頂く場合があります。
同意書サンプルはこちらから
1. これまでに罹った病気はありますか(既往歴)
記入例:○○年前頃 病名
2. 現在の告げられている病気はありますか(現病歴)
記入例:病名
3.  現在具合の悪いところ(自覚症状)はありますか? ある場合は下記にご記入下さい。
痛む部位  
不自由な箇所  
その他 
4.  装着または利用してる器具はありますか? ある場合は下記項目にチェックして下さい。
5. 歩行について


6. 車椅子使用状況


7. 排泄介護


8. 認知症の有無
あり 

 
9.  コミュニケーションについて
  • 10.その他、当日の担当看護師に伝えた方が良いと思われることがありましたらお知らせください。

    お申込者 (の付いている項目は必ずご入力下さい。)

    ご利用者様ご本人が申し込みの場合はこちらにチェックして下さい →
    お名前
    ふりがな
    ご住所
    サービス利用者との関係
    連絡先電話  ※ 連絡の取れる先をお願い致します。携帯電話も可
    FAX番号
    メールアドレス
    お支払い方法

    お申し込み前に「看護サービス重要事項説明書」記載事項を必ずご確認ください。
    お申込みいただきました時点で、重要事項説明書記載事項に同意いただいたものとさせていただきます。

    入力確認画面へ