訪問看護ステーション　ナースアテンダント

どんな病気

腰痛は日本人の国民病と言われるほど多い症状で、その中には色々な病気が含まれます。ここでは坐骨神経痛を伴う腰痛について書きます。
坐骨神経痛は前かがみになった時や横になっていて足を真っ直ぐにして持ち上げた時に起こる、太腿から下腿の後ろ側に走る痛みです。このような症状の場合は腰の骨（腰椎）とその周囲の組織に問題がある場合が殆どです。
ここで腰の骨の解剖についてすこし勉強しましょう。下の絵を見て下さい。腰椎は５つの骨から成り、上がＬ１下がＬ５と番号をつけています。骨は椎体（ついたい）と言って分厚い円盤の部分と、椎弓（ついきゅう）、棘突起（きょくとっき）からなっています。背中に骨が触れますが、これは棘突起を触っているのです。脳から来た神経（脊髄：せきずい）は椎体と椎弓の間にできた空間（脊椎管）の中を上から下まで通っています。椎体と椎体の間には椎間板といって軟骨でできた組織があり、これがクッションの役目をしています。腰椎を縦に繋げているのは椎体前方と椎体後方にある靭帯です。２つの骨の椎弓は黄色靭帯で繋がっています。一つの腰椎レベルから左右に運動と感覚の一対の神経が出ていて、それぞれＬ１−Ｌ５と番号をつけています。

これらの神経は膀胱や下肢に分布しています。腰椎の下には仙骨があり、その先に尾骨がついています。これは５つの仙椎と５つの尾椎があわさったものです。仙骨からでる神経はＳ１−Ｓ５と番号がふってあり膀胱や直腸、性器などに分布しています。この神経が損傷すると尿や便のコントロールができなくなり大変困ります。腰痛の原因には筋肉や周囲の組織、腰椎などの骨、そして神経の問題と３種類が混在しています。これからの説明では解剖用語が出てきますが、上の解剖の所を見直しながら読んで下さい。

腰椎ヘルニア

腰椎と腰椎の間にある椎間板軟骨の中心部の水分を多く含む部分（髄核）が脊髄方向に飛び出して神経を圧迫刺激する病気です。脊椎後方には靱帯があるため普通どちらか斜め後方にでます。これは靱帯を破って出るタイプとやぶらないで圧迫突出する２つのタイプがあります。
椎間板軟骨周辺部の繊維軟骨の変性がこれをひきおこす原因といわれています。３０−５０歳台の男性に多い病気で、下の方のＬ４−Ｌ５，Ｌ５−Ｓ１のヘルニアがよく起こります。

脊椎管狭窄症

これは脊髄神経が通っている脊椎管が腰椎の変形などにより多方面から狭められた状態をいいます。前方からはヘルニア、肥厚した靱帯、変形した骨などが、斜め後方からは背骨同士の関節（椎弓関節）の変形による膨らみ、関節包の肥厚によることが多いようです。脊髄をいれる脊柱管が本来はハート型なのに三角形になり、歩行など腰椎を捻る動作を繰り返すことにより脊髄をつねってしまうような状態になります。
腰椎椎間板ヘルニアより高齢の50−60歳台に多いものです。

腰椎すべり症

５個ある腰椎のなかで上下の椎体が前後にずれるものを腰椎すべり症といいます。腰椎の後方にある椎弓が一部分切れている腰椎分離症を伴う場合と伴わない場合があります。分離症では腰痛が主な症状ですが、分離のない腰椎すべり症では椎弓関節の痛みである腰痛と坐骨神経の圧迫による症状である坐骨神経痛が両方でる場合があります。丸い脊髄が前後から圧迫されて楕円形になっています。脊椎分離症は学童期や成長期に過度にスポーツをやっていた人に多く、症状のない人も多く、一種の過労骨折ではないかと考えられています。

隅角離断

未成年者では腰椎の成長する骨端線に軟骨が侵入し三日月状の骨片を脊髄に押しつけてしまう隅角離断というものもあります。１５才くらいまでは神経の周囲に神経保護になる脂肪組織が豊富で神経症状は少ないのですが成人後徐々に坐骨神経痛を発症することもあります。

腫瘍

脊椎や脊髄に腫瘍ができることがあります。１０万人に１人ぐらいの発症です。脊髄の外にできる良性の神経鞘腫や髄膜腫が最も多いものですが、脊椎骨には悪性腫瘍の転移が多くみられます。小児では脊髄の中にできるグリオーマと言う腫瘍がよくみられます。

どんな症状

腰椎ヘルニア

普通は急に起こる腰痛とどちらか一方の坐骨神経痛を起こします。じっと安静にしていても耐えられないほどの強い痛みです。この坐骨神経の領域に一致した痛みとたまに下肢の筋力低下も起こします。痛みだけではなくしびれを訴える人もいます。

脊椎管狭窄症

腰痛の程度は様々です。歩いたり腰を捻るような動作を繰り返す下肢に痛みを起こします。特徴的なのは間歇性は行で、歩いていると下肢が痛くなり、休むと消失します。そのため患者さんは少し歩いては休み、休んでは歩くという繰り返しをします。
この時下肢の筋力低下やしびれなどの知覚神経の症状が出る場合もあります。

腰椎すべり症

分離のないすべり症では椎弓関節の痛みを腰痛と感じます。またずれた脊椎による脊髄の圧迫による坐骨神経痛も起こします。この坐骨神経痛は片側のことも両側のこともあります。重症のものは膀胱、直腸障害も起こします。

隅角離断

腰痛と坐骨神経痛があります。成長期の腰痛が手がかりですがはっきりとは判らないことのほうが多いです。

腫瘍

神経鞘腫では腰痛や坐骨神経痛が主な症状ですが、軽快したり増悪したりしながら徐々に疼痛が強くなりある時から急に下肢が麻痺することもあります。感覚の障害は下から上の方へ向かいます。一方脊髄内の腫瘍は感覚障害は上から下の方へ進んできます。

どんな診断・検査

腰椎ヘルニア

強い腰痛、神経領域に一致した坐骨神経痛などから疑い、前かがみにしたり、横になっていて足を真っ直ぐにして持ち上げたりする、坐骨神経を緊張させる検査で疼痛が増加すること、しびれや筋力低下などもあること、レントゲンでは異常はなく、MRIで椎間板の位置に一致した高さで脊髄が圧迫された像などから診断されます。背中から針を刺して造影剤を脊髄腔内や髄核内に注入する検査も行います。

脊椎管狭窄症

間歇性は行は足の動脈硬化で下肢の血流が落ちている時もおこりますから、あしの甲の動脈の拍動が触れるか、痛みのある方のあしの温度が低くないかなど動脈の異常を調べます。レントゲンで腰椎の変形、MRIで脊髄が数珠やウインナーソーセージのように圧迫変形していれば診断できます。

腰椎すべり症

腰椎で下の椎体にたいして上の椎体が前方へ（まれに後方に）ずれた位置にあることを前方すべり症といいます。これはレントゲンでよくわかりますが、たまに腰椎を前後に屈伸すると誘発され、診断のつくものもあります。レントゲンの腰椎の斜めの像で椎弓の分離の有無も確認できます。MRIでは脊髄の前後方向に圧迫された像が見られます。

隅角離断

成長期に腰痛があつたという記憶。原因の鮮明でない腰痛、坐骨神経痛などで疑います。レントゲンでは椎体後方の上縁（もしくは下縁）の骨様像ＣＴによる半円形（三日月型）の骨片像、ＭＲＩによる前方からの脊髄圧迫像がみられます。

腫瘍

腰痛が出たり、収まったりで症状が次第に進行してきます。安静時でも動作時でも関係なく痛みが出現します。骨の腫瘍ではレントゲンで骨が抜けてみえたり、逆に濃くみえたりします。腰椎正面像で椎弓根像（楕円形の左右対称）が細くみえることがあります。神経鞘腫瘍や髄膜腫ではCTで骨破壊の程度が観察されることがあります。ミエログラフィーといって背中から針を刺して、造影剤を注入してレントゲンを撮影する検査も行います。MRIでは腫瘍の性質により種々の像を示します。脊髄内の腫瘍はＭＲＩでないと診断できません。放射線アイソトープを使った骨シンチや腫瘍シンチで骨のなかの腫瘍部分がよくわかることがあります。さらに血管造影により腫瘍の発育の早さの予想や良性、悪性の鑑別の予想がされます。

どんな治療法

腰椎ヘルニア

椎間板軟骨の飛び出した部分に圧力をかけないこと。また圧迫された神経を緊張させないこと。このためだいたい３週間の安静が必要です。
この際持続牽引やコルセットが有効です。

痛みをおさえる薬物（鎮痛消炎剤　ボルタレン、ロキソニンなど）や周囲のむくみ（浮腫）を除去する消炎酵素剤（エンピナースなど）が有効です。湿布も経皮吸収型のものは有効です。疼痛が強い場合は直接脊髄の周囲に麻酔薬と消炎効果の強いステロイド剤を注入する硬膜外ブロックが有効です。

ヘルニア発症時の強い疼痛は、飛び出した髄核の圧迫とその周囲の出血や浮腫によるものであり時間の経過にしたがい出血や浮腫は消失します。飛び出した軟骨部分も大きく出れば出るほどその水分を失い小さくなります。さらに周囲の異物を食べる細胞が出た軟骨を食べ小さくすることがMRIによる長期の観察で明らかになりつつあります。3ヶ月経っても疼痛がどうしても強い場合や、神経麻痺が強く下肢の筋力の低下が強いものは手術適応があります。最近は小さな切開で神経を圧迫している部分だけをうまく除去できるようになりおよそ術後４週間で社会復帰できます。

脊椎管狭窄症

脊柱管内、椎弓関節内の浮腫を来さないようコルセットで脊椎を捻る動作が起こりにくくさせます。また脊椎管内や椎弓関節内の浮腫を減少させるため鎮痛消炎剤、消炎酵素剤を使用します。直接この脊柱管内、関節内へ薬剤を注入する方法もあります。これらの方法が有効でなく、間歇性跛行が強い場合は手術が考慮されます。脊椎を後方から展開し、脊髄圧迫部分から脊椎を避難させ、同時に脊椎の捻れを減少させるように固定術を追加することがあります。

腰椎すべり症

ずれた腰椎の椎体と椎弓による脊髄圧迫の程度によりますが、軽い場合は鎮痛消炎剤で周囲組織の浮腫が減少すれば軽快します。しかし圧迫が強い場合はコルセットにより腰椎を保護してみます。それでも強い坐骨神経症状がとれない場合は硬膜外ブロックをします。それでも軽快しない場合は手術となります。一般的には背中側の椎弓を切除し、脊髄の圧迫を除去します。この時椎体の固定術を追加するのが一般的です。また椎体そのものを固定してしまう方法もあります。

隅角離断

症状の強い場合は前方から圧迫された脊髄を後方で椎弓を切除し、脊髄を後方に逃がし圧力を減少させる方法があります。

腫瘍

良性腫瘍の場合は麻痺が起きる前に手術をすることです。麻痺が起きてからでは腫瘍を切除できても麻痺した神経が回復するとは限りません。悪性腫瘍の場合は疼痛や全身状態、転移の有無により種々の考え方があります。放射線療法をおこなうこともあります。

どんな予防法

腰椎ヘルニア

椎間板軟骨の変性は防げません。したがって予防法としては背筋力を保つことと腰椎に不自然な力のかかる姿勢を避けることです。軟骨が変性するとある時期はヘルニアになりますがもう少しすすむと水分が減少し、全体的に体積が減少します。そうして硬く、薄くなるとヘルニアとして突出しにくくなるようです。痛みのないときには腰痛体操（ウイリアムス体操）で、腹筋や背筋を鍛えます。

脊椎管狭窄症

この変化は防げません。しかし発症を防ぐ助けとしては背筋力の増強があります。腰椎の両脇にある傍脊柱筋を鍛えて腰椎を安定した状態におくことが有効だと思われます。

腰椎すべり症

身長が伸びる時期に激しい運動をすると脊椎の椎弓部分に力が過度にかかり分離するといわれています。この場合は運動を控えると分離を修復することができます。しかし成長期に過度の安静を取ることは良いことではありませんから、整形外科の先生と良く相談して対策をたてるべきでしょう。

隅角離断

やはり成長期に腰椎の骨成長部に椎間板軟骨が侵入することで発症するため防止はむずかしいと思われます。